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Certificación del Profesor
FORMULARIO DE REFERENCIA DE EXPERIENCIA

Nombre del recomendante______________________________Cargo_____________

Institución representada por el recomendante________________________________

Se solicita la Certificación de ATAL para el docente____________________________

Nombre del docente recomendado__________________________________________

Fecha de nacimiento___________ Lugar de nacimiento_________________________

Sexo: M___F___ Estado Civil:  soltero  casado  viudo  divorciado  re-casado 

Otro (explicar)  _________________________________________________________

 

Dirección del docente ____________________________________________________

calle-número-código posta1-casilla postal-teléfono-fax-e-mail

Grado Ministerial que posee_____________________ Otorgado por_______________

_______________________________________________________________________

Fecha de otorgamiento________________________

Cargos que ha desempeñado el recomendado__________________________________

Cargo desempeña actualmente______________________________________________

¿Cuánto tiempo hace que conoce al recomendado?______________________________

¿Cuánto tiempo hace que el recomendado enseña en la institución?________________

Haga el favor de registrar los años o grados de experiencia académica en los que el recomendado ha enseñado por lo menos tres asignaturas o el equivalente a 76 horas de clase.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

¿Cómo evaluaría el rendimiento académico del recomendado?

Regular___ Bueno___ Muy Bueno___ Excelente___

¿Ha participado el recomendado en el desarrollo de programas de superación ofrecidos por una institución de su reconocimiento? (Seminarios, congresos, talleres, simposios, entre otros)

Si____ No____ ¿Cuántas veces?_______

 

______________________________             _______________________________

Firma y sello del recomendante                                              Fecha

 

 

Dirección de la Institución _______________________________________________                                                  

calle-número-código postal-casilla postal

 

_____________________________________________________________________

ciudad, provincia, país                                teléfono-fax-e-mail

 

Favor de enviar este formulario a:

ATAL

%Samuel Balius

1722 S. Glenstone Ave. Ste. W106

Springfield, MO 65804-9998